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MIHO 美術館之友
申請表 |
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| 1.我希望成為: | ||
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| 2.我亦同時為本人之會籍捐款: 日圓 |
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| 3.本人現附上支付款額合共 日圓 |
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請以英文及中文填上閣下之全名及以下資料: |
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| 姓名: Name: |
先生/太太/小姐 Mr./Mrs./Miss |
年齡: Age: |
| 地址: Address: |
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| 國家: Country: |
郵遞區號: Postal Code |
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傳真號碼: Fax: |
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